La artrodesis occipitocervical es una intervención poco frecuente en neurocirugía que consiste en fijar el craneo a las vértebras cervicales. Dada el papel preponderante de la articulación occipitoatloidea y atloaxoidea en la flexoextensión cervical y la articulación atloaxoidea en la rotación, en su planteamiento resulta ineludible asumir la severa limitación de la movilidad cervical que quedará como secuela previsible y podrá requerir, en ciertos casos, un entrenamiento postoperatorio para actividades cotidianas como subir o bajar escaleras.
Tras la intervención la cabeza “se queda fija” en una posición neutra (mirada al frente). El bloqueo de los movimientos cervicales suelen compensarse parcialmente con la cintura escapular y pelviana.
Las primeras vértebras cervicales (atlas y axis) poseen unas peculiaridades anatómicas para conferir una función de soporte y movilidad de la cabeza. A su vez, la musculatura posterior de la región cervical alta también difiere del resto de la columna para proporcionar la rotación, inclinación y flexoextensión especiales de esta región.
Disección sobre espécimen. Estrella amarilla: protuberancia occipital externa. Estrella azul: apófisis espinosa C2. Entre ambas, el ligamento nucal. Obsérvese la confluencia de músculos en la apófisis de C2, que actuaría a modo de «palanca» en los movimientos cervicales de rotación, inclinación y fleco-extensión. Línea discontínua blanca: línea nucal inferior. Línea discontínua roja: arco del atlas.
Triángulo de los oblicuos
En la profundidad del triángulo de los oblicuos se aprecia el arco del atlas (línea discontinua azul), la arteria vertebral por arriba y la raíz de C2 por abajo.
La artrodesis occipitocervical se indica para tratar patologías que pueden traer graves consecuencias para la integridad de la vida o la función neurológica como fracturas, tumores o inestabilidades debidas a enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide) entre otras.
Dirección de los tornillos de facetas y pars de C2 en plano sagital
Obsérvese la dirección de la broca. En este caso, se ha perforado la cortical distal para ver la relación con la arteria vertebral (pin amarillo) y raíces.
Un detalle técnico a considerar es intentar alinear todos los tornillos (poliaxiales) en el punto de entrada para facilitar el paso de la barra, tal y como se muestra en la imagen anterior.
La artrodesis atlo-axoidea (fijación de las dos primeras vértebras, atlas y axis) se indica en fracturas de odontoides o inestabilidad atloaxoidea. A diferencia de la artrodesis occipitocervical, el paciente no ve tan mermada su bloqueo para flexión/extensión (decir “sí”), aunque la rotación (decir “no”) sí que se afecta susceptiblemente.
La técnica quirúrgica que suelo realizar es la de Göel-Harms y consiste en colocar tornillos en las dos pars de C2 (las prefiero al pedículo) y en las masas laterales de C1. Esta cirugía requiere de conocimientos profundos anatomoquirúrgicos de la región, pues con bastante frecuencia nos encontraremos con variaciones congénitas (arco del atlas) o dificultades provocadas por la propia patología (fractura/rotación, inestabilidad para fijar los tornillos). El TC con contraste con reconstrucción sagital y la Resonancia son prácticamente imprescindibles para planificar la cirugía.
Previo a la visualización de la raíz de C2 y acceder a la articulación atloaxoidea, hay que retirar cuidadosamente (con micro) el ligamento interlaminar, procedimiento que suele acompañarse de sangrado venoso epidural.
Exposición de la articulación atoaxoidea, tras la resección del ligamento y la raíz C2 izquierda. Obsérvese la relación con la arteria vertebral (pin amarillo)
Visión posterior en el espécimen. Se ha disecado toda la musculatura posterior y parte del complejo ligamentoso O-C1-C2 para exponer el saco dural (flecha blanca), la raíz C2 (flecha verde) y la arteria vertebral (flecha azul).
Tras rebatir el oblicuo inferior y la raíz C2 derecha, accedemos a la masa lateral (flecha). El tornillo se ubica justo debajo del arco del atlas y se dirige ligeramente medial y craneal. La arteria vertebral queda lateral y craneal. Si medializamos demasiado el punto de entrada, encontraremos fibras del ligamento transverso, (más elástico y resistente que el hueso al brocar).
Vista lateral de tornillos en pars de C2 derecha (con la cabeza ajustada al hueso, poliaxial) y en masa lateral C1, justo craneal a la raíz C2. El tornillo que se fija en masa de C1 posee un segmento roscado y otro liso. El tornillo que se ancla en la pars pasa cerca del canal de la arteria vertebral.
Detalle de la integridad de la pars/pedículo C2 derecho al separar el saco dural.
Otras técnicas de fijación atloaxoidea son: la fijación transarticular posterior de Magerl, la fijación transarticular anterior retrofaríngea y las técnicas clásicas de alambrado + injerto posterior
Técnica de fijación transarticular posterior de Magerl. Carezco de experiencia en esta técnica. Prefiero la equivalente de Göel-Harms por dos motivos fundamentales, sobre todo porque es más anatómica (la técnica de Magerl va guiada por navegación/radioscopia intraoperatoria, con el inconveniente añadido de la movilidad del segmento a tratar, frecuentemente inestable) y también porque no requiere un punto de entrada tan inferior (que, en cifosis dorsales pronunciadas y cuellos cortos, suma una dificultad añadida). El tornillo posee un punto de entrada más inferior en la faceta C2 y atraviesa la pars guiado con RX lateral en dirección a laavrticulación atloaxoidea.
Técnica de fijación transarticular retrofaríngea anterior se usa en casos de inestabilidad atloaxial crónica, como alternativa a la fijación posterior de Goel-Harms. En la imagen inferior, se aprecia la ubicación de los tornillos y la relación con la arteria vertebral. El punto de entrada es superior al disco C2-C3, lateral (apoyándose en el saliente de la apófisis transversa), con angulación de 20-30º lateral (dependiendo del punto de entrada) y unos 30º posterior. La técnica se complementa refrescando las articulares en cara frontal y colocando hueso autólogo sobre su superficie.
Técnica de Galli (alambrado de arcos posteriores con injerto óseo autólogo de cresta iliaca). Técnica clásica, prácticamente en desuso por la alta tasa de pseudoartrosis asociada. Ha sido sustituida por las técnicas precedentes.
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