La respuesta simple es sí: de sobra se sabe que las hernias discales lumbares pueden reabsorberse y mejorar con tratamiento conservador. Sin embargo, a la hora de aconsejar al paciente no resulta sencillo:
- no existe certeza científica para conocer qué hernia evolucionará bien o no (incluso pudiendo agravarse por herniarse más material)
- no sabemos cuánto tiempo tendrá que esperar a que se resuelva la incógnita, con el consiguiente «calvario» y/o limitación funcional que tendrá que soportar el paciente (sin olvidar los efectos secundarios de los fármacos)
- la enfermedad del disco no se resolverá ni se curará, independientemente de que se intervenga quirúrgicamente o se reabsorba la hernia de manera espontánea
El tratamiento quirúrgico recomendado para una hernia que sólo causa dolor irradiado por la pierna es la discectomía lumbar (con microscopio). Es una técnica contrastada y con un riesgo/beneficio bajo. A día de hoy, continua siendo el gold standard (la técnica de elección a las que se comparan las nuevas). La discectomía endoscópica, a priori, cumpliría el mismo objetivo aunque, en mi opinión, además de resultar mucho más cara, todavía le falta camino por recorrer (me refiero a desarrollo de instrumental y a la difusión/generalización entre cirujanos).
La alta prevalencia de esta dolencia y el elevado porcentaje de mejorías con tratamiento conservador han facilitado la proliferación de muchos tratamientos (con mayor o menor base científica). Cuando se dice que otras técnicas (nucleoplastia, ozonoterapia…) no han demostrado efectividad clara es porque no consiguen superar los resultados obtenidos con tratamiento no quirúrgico en los estudios realizados. Sin embargo, tampoco podemos desdeñar todas las novedades por falta de estudios y experiencia, pues nunca se avanzaría de ese modo.
En mi opinión, la terapia con células madre (que carece, a día de hoy, de estudios fiables para demostrar una efectividad empírica) sí que propone un fundamento teórico esperanzador para el futuro inmediato: la auto-reparación del daño sustituyendo las células dañadas.
Entonces, ¿cuándo debemos operar?
El problema no es el paciente sintomático, con una hernia discal congruente con la semiología, sino aquel que presenta una imagen «quirúrgica» con escasa clínica o clínica en remisión.
La imagen superior de la izquierda muestra una hernia prominente que ha disminuido de tamaño en menos de un año sin ningún tratamiento quirúrgico. En este caso, el paciente presentaba una evolución favorable y decidió no intervenirse tras ser debidamente informado de ambas opciones.
En mi práctica diaria, suelo dejar la elección en manos del paciente tras informarle de los riesgos de una eventual cirugía y también de la abstención de tratar (o lo que podría pasar si no se opera). Insisto mucho con el concepto de que la cirugía (discectomía lumbar) no va a solucionar su enfermedad degenerativa ni siquiera el problema que presenta en ese disco, sino que sólo elimina «el fragmento de disco que comprime el nervio» y (secundariamente a la retirada parcial de éste y movilización de la raíz) aliviará el componente inflamatorio asociado en la mayoría de casos.
El hallazgo de una radiculopatía con afectación motora o atrofia muscular o EMG positivo (lesión severa o moderada, con denervación aguda), inclina la balanza hacia la cirugía.
La lumbalgia mecánica asociada a signos de inestabilidad que acompañan a la radiculopatía (ciática o cruralgia) plantean tratamientos distintos a la discectomía.
La edad avanzada y patología previa relevante (obesidad, cardiopatía, problemas de circulación venosa, diabetes, enfermedad respiratoria, patología reumática, inmunosupresión….) nos obliga a apurar las opciones conservadoras.