La patología degenerativa de columna es un proceso de desgaste asociado a la edad, a factores mecánicos (peso corporal, trabajos exigentes de carga de peso) y a cierta predisposición genética entre otras causas. A día de hoy, la medicina no ha encontrado una solución para revertir ese proceso. Ni siquiera podemos frenarlo (como tampoco se frena el envejecimiento), pero sí podemos diagnosticarlo con técnicas de imagen: radiografías, resonancia y tomografía axial computerizada.
Existen diferentes estadios involutivos ya determinados (Pfirrmann) respecto a la degeneración discal; podemos contemplar cómo las articulaciones se estropean (quistes sinoviales), se subluxan y se hipertrofian; en una simple radiografía vemos áreas de esclerosis, osteofitos, o deformidades en la morfología de las vértebras…
Sabemos que este proceso no es uniforme ni responde a ningún modelo matemático predecible; es decir, pacientes de la misma edad, mismo peso, que desempeñan trabajos similares pueden presentar «hallazgos degenerativos en su columna» muy variables en localización, intensidad o manifestaciones clínicas.
Es precisamente el dolor, principal motivo de consulta, lo que suele determinar la indicación quirúrgica. El dolor puede tener diferentes causas:
- neuropático (por lesión nerviosa),
- mecánico (ocasionado por la «inestabilidad» o desequilibrio acontecido tras el proceso degenerativo),
- inflamatorio (infección, tumor),
- traumático (fractura, contusión),
sin embargo, a pesar de la creciente precisión de las técnicas de imagen, existen casos donde no podemos categorizarlos con exactitud; tampoco resulta infrecuente la confluencia de diversos mecanismos patogénicos (neurogénico, mecánico, inflamatorio…) en un mismo paciente.
Otro problema al que nos enfrentamos (y que a menudo resulta difícil lograr que el paciente entienda) es que ignoramos en qué proporción y magnitud se relaciona el dolor con cada uno de los hallazgos patológicos que insuflan el informe de una resonancia. Como ejemplo ilustrativo pueden servir dos modelos tipo muy habituales en nuestra consulta:
- por un lado, paciente joven (con escasa repercusión degenerativa) que acude buscando tratamiento de lumbalgia de larga evolución que no mejora con nada con un único hallazgo en resonancia: disco intervertebral (Pfirrmann III o IV) y por lo tanto, como única posibilidad conocida de su clínica
- por otro lado, paciente de edad avanzada, con amplios cambios degenerativos en múltiples niveles (varios discos afectados y con mayor severidad) que no presenta dolor lumbar significativo (a pesar de la extensión en el parte de daños de la resonancia!!!) y sí claudicación neurógena de la marcha.
Por todos estos motivos expuestos (y alguno más que habré omitido involuntariamente), considero que existen tres «perspectivas diferentes» para afrontar el tratamiento de un paciente de columna. Mi consejo es que no deberíamos aislarnos en ninguna de ellas, pues ninguna es lo suficientemente perfecta para excluir la necesidad de las otras. Como la medicina es una ciencia imperfecta todavía, debemos mantener un espíritu ecléctico y aprovechar las ventajas de cada una en beneficio del paciente. De hecho, un mismo paciente podría requerir abordajes diferentes en función de la etapa evolutiva (involutiva) donde se halle igual que un mismo problema (en función de la experiencia del cirujano, en función de las preferencias del paciente, en función de algunos antecedentes médicos del paciente) podría ser abordado bajo una u otra perspectiva con éxito relativo.
Así pues, los cirujanos de columna estamos obligados a conocer las ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas así como a dominar técnicamente la mayoría para aplicar con éxito la que consideremos más apropiada a nuestro paciente. A nivel lumbar podemos dividir las técnicas terapéuticas en tres grupos:
- TÉCNICAS PERCUTÁNEAS PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
- TÉCNICAS DESCOMPRESIVAS EXCLUSIVAS
- TÉCNICAS DESCOMPRESIVAS Y RECONSTRUCTIVAS
TÉCNICAS PERCUTÁNEAS PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES:
No modifican la anatomía del canal vertebral.
No modifican la evolución del proceso degenerativo.
Objetivo de su aplicación: denervar, administrar fcos, inhibición funcional…
INCLUYEN ENTRE OTRAS:
-Técnicas de radiofrecuencia
-Infiltraciones
-Bombas de morfina
-Electrodos epidurales (inhibición funcional)
-Terapia con células madre autólogas (procedentes de tejido graso).
COMENTARIO:
No me extenderé mucho en este apartado pues son técnicas habitualmente desarrolladas por las Unidades de Dolor.
Los cirujanos de columna sí que solemos manejar de manera habitual la radiofrecuencia y las infiltraciones, pues es un arsenal terapéutico útil y efectivo en el tratamiento del dolor mecánico con escasos hallazgos en resonancia/RX (síndrome facetario, dolor lumbar subagudo). Es en este tipo de pacientes (escasa patología quirúrgica, evolución aguda o subaguda) los que el alivio de los síntomas puede ahorrar una cirugía más agresiva concediendo un periodo de tiempo más dilatado y, por lo tanto, una oportunidad para que el propio cuerpo «compense» el desequilibrio causado por el trastorno degenerativo.
Los pacientes de alto riesgo quirúrgico deben ser valorados por la Unidad de Dolor y Rehabilitación previo a la cirugía.
El dolor sacroiliaco debe tratarse previamente con infiltración/radiofrecuencia antes de considerar una fusión dada la escasa especificidad de pruebas invasivas para su diagnóstico. La radiofrecuencia (suelo emplear la técnica en empalizada) podría repetirse a partir de los 6 meses si ha sido efectiva al menos 3 meses.
La cifoplastia y vertebroplastia han sido incluidas en este apartado y no en el de técnicas reconstructivas porque no han demostrado efectividad en la restauración del balance sagital. Su indicación actual, por lo tanto, se limita para tratar el dolor agudo (<3 meses) secundario a la fractura vertebral, generalmente osteoporótica. Suelen hacerse percutáneas y existe la opción de evitar la anestesia general con una sedación asistida por anestesia. Se recomienda la obtención de material para análisis de Anatomía Patológica. De las dos, prefiero la cifoplastia por su mayor seguridad aunque la vertebroplastia es más barata.
Los electrodos epidurales aumentan el umbral del dolor al inhibir las aferencias álgicas. Pueden tener su indicación en dolor neuropático crónico y refractario sin solución quirúrgica y también en dolor secundario a vasculopatía periférica (isquemia arterial crónica). Es una técnica paliativa, cara y que puede limitar el uso de la resonancia una vez implantada, por lo que suele implantarse en Unidades de Dolor con protocolos específicos.
Las bombas de morfina y de baclofeno son sistemas de suministro de fármacos a nivel intratecal (morfina y baclofeno). Sus indicaciones suelen estar sujeta también a protocolos específicos de las Unidades de Dolor. La ventaja que aportan es que controlan el dolor reduciendo los efectos secundarios del fármaco (pues requiere dosis más bajas que si se toma por vía oral).
Las terapias con células madre autólogas (procedentes de tejido graso) a fecha de hoy es una técnica cuyos efectos beneficiosos no están claramente establecidos. Sí que parece demostrado que es una técnica segura (yo la uso sólo extravertebral, alrededor de facetas). Recientes trabajos publicados (con nivel de evidencia bajo) describen cambios «regenerativos» diversos (a nivel de discos y en articulaciones grandes) e incluso formación de hueso (de momento, la he incluido en este grupo).
TÉCNICAS DESCOMPRESIVAS EXCLUSIVAS
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES:
-Modifican la anatomía del canal vertebral.
-Pueden acelerar el proceso degenerativo en el nivel intervenido.
-Objetivo de su aplicación: actúan sobre el foco del dolor o compresión ampliando el espacio o «extirpando» el tejido causante del conflicto.
INCLUYEN ENTRE OTRAS:
–Discectomía lumbar (micro, endoscopio)
-Flavectomías
–Laminectomías (hemilaminectomías, undercutting)
-Foraminotomías/liberación de recesos
TÉCNICAS DESCOMPRESIVAS Y RECONSTRUCTIVAS
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
-Modifican la anatomía del canal vertebral
-Pueden acelerar el proceso degenerativo en niveles adyacentes
-Además de «extraer» la causa del problema, fusionan la columna para controlar el proceso degenerativo.
INCLUYEN ENTRE OTRAS:
-Artrodesis lumbosacra (posterior transpedicular, ALIF, XLIF, TLIF, PLIF)
-Fijación posterior (transfacetaria, interespinosa)
-Artroplastia lumbar
-Resecciones vertebrales para restaurar balance sagital (PSO, SPO, PO, corpectomía lateral…)
COMENTARIO:
Tradicionalmente han existido dos «modos» de abordar el dilema de un paciente que presenta síntomas en el contexto de un cuadro degenerativo:
- tratar únicamente el foco del problema (la hernia que causa síntomas, ampliar el canal que está estrecho) obviando el resto de hallazgos degenerativos no relacionados directamente con la sintomatología del paciente
- o bien tratar todos los niveles mayormente afectados con cirugía descompresiva y reconstructiva para evitar la aparición de síntomas en esos niveles todavía silentes o para asegurarnos empíricamente de que no repercutan en la sintomatología del paciente.
La literatura científica aporta argumentos a favor y en contra de estas dos «filosofías» que, repito, no deberíamos considerar antagónicas sino complementarias. Existen casos clínicos cuya indicación no genera dudas (la hernia extruída con síndrome de cauda equina aguda por un lado o el paciente con largo historial de dolor asociado listesis, escoliosis degenerativa o pérdida de balance sagital por el otro), sin embargo, la mayoría de los pacientes que vemos en la consulta no son blanco o negro y suelen presentar patologías solapadas o superpuestas. Pongamos como ejemplos una hernia discal foraminal alejada del ápex de una curva escoliótica compensada que sólo provoca radiculopatía o una hernia discal central o foraminal con cierto grado de subluxación facetaria ipsilateral.
La indicación del tratamiento quirúrgico debe analizar todas las variables significativas que puedan influir en el resultado y esto no siempre es fácil: todavía no se «sabe todo» de la columna y sus patologías. El paciente debe comprender antes que nada que ningún tratamiento quirúrgico garantiza el éxito en un 100% y que el proceso degenerativo sigue su curso imprevisible.
Las técnicas descompresivas exclusivas fueron las primeras en desarrollarse tal y como las conocemos y apenas han sufrido modificaciones. Tanto sus resultados como sus complicaciones asociadas son bien conocidos. La microdiscectomía (discectomía lumbar con microscopio) se considera la técnica gold-estándar para la hernia de disco. Actualmente se están desarrollando las técnicas endoscópicas (pero el objetivo sigue siendo el mismo) con un canal de trabajo más estrecho, curva de aprendizaje larga y, en teoría, menos invasiva que la microscópica. No tengo experiencia con las técnicas endoscópicas (principalmente porque no resuelven ningún problema que la microscópica no pueda hacer). Es posible que sea una buena opción de futuro aunque a día de hoy, veo algunas limitaciones con respecto a la microdiscectomía (canal de trabajo rígido, curva de aprendizaje larga, pobreza instrumental) con pocas ventajas (recuperación más inmediata?, posibilidad de cirugía ambulante?, herida muscular más pequeña?). Sin embargo, considero que cada cirujano debe sentirse cómodo con la técnica que emplea si resuelve bien el objetivo previsto y tanto la discectomía endoscópica como la microdiscectomía, plantean un conflicto moral al cirujano en el postoperatorio: con frecuencia observamos en la resonancia postoperatoria (incluso en pacientes muy aliviados y satisfechos con la cirugía) que la hernia no se ha podido extraer completamente. Las limitaciones físicas y técnicas de trabajar con un canal tan pequeño (sobre todo en hernias centrales), el riesgo de provocar una complicación (desgarro dural) o la falta de planos de referencia (pues no vemos el suelo de la vértebra y los osteofitos pueden confundirnos) pueden ser factores que eviten la resección completa de la hernia. Por tanto, considero que debe explicársele al paciente que el objetivo de la discectomía no va a ser quitar toda la hernia sino la compresión que ejerce. A menudo uso la imagen de la cáscara de huevo (siendo la cáscara el LVCP o los osteofitos remanentes, a menudo informados como persistencia de hernia en resonancia postoperatoria). De hecho, no se puede «vaciar el disco» con estas técnicas. Y aquí viene otro de sus problemas: la recidiva. La recidiva sucede entre otras cosas porque se ha facilitado un camino de salida, porque el segmento permanece inestable (de hecho, dependiendo de la técnica, será más inestable que antes de la cirugía), porque el anulus del disco que dejamos sigue degenerándose y puede desprender fragmentos. No es muy frecuente y a menudo puede resolverse sin tratamiento quirúrgico (si el fragmento es pequeño puede reabsorberse con una pauta de tratamiento antiinflamatorio), pero en otros casos requiere una nueva intervención e incluso replantearse la fusión del nivel. Dependerá del caso específico, pero yo suelo instrumentar (técnica descompresiva y reconstructiva) sobre todo si se acompaña de pérdida de lordosis segmentaria, en L5-S1 o con presencia de lumbalgia mecánica.
La flavectomía, descompresión interlaminar o resección de ligamento amarillo, acompañada o no de laminectomía, es una técnica habitualmente empleada para el tratamiento de estenosis de canal lumbar. Yo no suelo realizar laminectomía si no hay sublevación facetaria o inestabilidad que requiera instrumentación. Abordo por línea media, resecando el ligamento bilateral y ampliando los recesos laterales. El resultado a corto y medio plazo es bueno, aunque en algunos casos, la evolución del proceso degenerativo en dichos niveles obliga a reintervenir por reestenosis de forámenes (secundaria a inestabilidad facetaria). Para evitar esa inestabilidad secundaria (que probablemente aceleraré con mi descompresión microscópica al retirar los ligamentos) estoy empleando una técnica novedosa: la fijación transfacetaria (tornillos transfacetarios) cuyos resultados iniciales (menos de un año) son optimistas.
La laminectomía asimétrica o «undercutting» no me gusta en su concepto y no la he practicado nunca. Es una técnica alternativa a la flavectomía (descompresión interlaminar), de uso frecuente en la escuela alemana. Como ventajas destacar el abordaje paravertebral unilateral y el respeto de ligamentos centrales (epiespinoso, supraespinoso y ligamento amarillo contralateral). Se accede por el lado más sintomático y, en teoría, se llega a descomprimir el receso lateral contralateral. Sin embargo, no hay que olvidar su principal «desventaja»: cuando la hipertrofia facetaria obliga a resecar parcialmente la faceta para acceder al lado contralateral (provocando una inestabilidad asimétrica).
La foraminotomía o liberación/recalibraje de receso consiste en resecar «el techo» del foramen: parte anterior de la pars interarticularis, receso lateral (borde medial de articular superior de vértebra inferior) y los ligamentos (amarillos). Los forámenes son «las ventanas» por donde las raíces salen del canal para incorporarse a los nervios (ciático, crural). Habitualmente, existen múltiples factores y no uno sólo los que cierran las «ventanas»: protrusión de discos y ligamentos, contenido quístico articular, desplazamiento de vértebras (listesis), pérdida de altura de disco y, sobre todo, la inestabilidad facetaria. La apertura quirúrgica («abrir las ventanas») sería una solución óptima si la columna fuese un elemento estático (como la bóveda craneal) y el proceso degenerativo no evolucionara pero, desgraciadamente, cualquier intervención descompresiva exclusiva que realicemos acabará «inestabilizando» más el segmento con riesgo alto de recidiva de la estenosis. Pienso que la artrodesis (posterolateral o TLIF) o la fijación transfacetaria podrían tener un papel relevante en frenar la «reestenosis».
Las técnicas descompresivas y reconstructivas persiguen anular el factor degenerativo en el nivel intervenido de dos maneras opuestas: eliminando el movimiento segmentario o «reparándolo» al sustituir el disco enfermo con una prótesis. Para bloquear el movimiento se puede realizar una fijación posterior del segmento (tornillos transfacetarios o prótesis interespinosa). En ninguna de estas dos técnicas se suele decorticar y aportar hueso para conseguir la fusión. Las artrodesis lumbosacras, en cambio, suelen asociar decorticación de hueso (facetas y transversas) y aporte de hueso (sobre transversas en posterolateral clásica) o prótesis intersomáticas rellenas de hueso (XLIF, TLIF, ALIF, PLIF).
Los dispositivos interespinosos bloquean (por lo menos transitoriamente, con un porcentaje de fusión muy bajo) el movimiento vertebral y amplia el diámetro de canal y forámenes de manera indirecta. Tengo poca experiencia en su uso y para mí las indicaciones son muy limitadas, aunque está aprobado en fases iniciales de estenosis de canal lumbar con claudicación neurógena. Las ventajas están relacionadas con la simplicidad de su uso (pueden ponerse «percutáneos» y tienen bajo riesgo de complicaciones). Sin embargo, sus inconvenientes reducen mucho su efectividad. El principal problema que le veo es que «roba espacio a los discos vecinos» y «cifosa» el segmento tratado. A medio/ largo plazo, puede luxarse o fracturar la espinosa (por estrés) si no consigue la fusión, anulando los efectos que produjo y forzando a su retirada.
Sí que guardo expectativas optimistas sobre los tornillos transfacetarios. Las condiciones indispensables para implantarlos son la integridad y congruencia de las facetas. El nivel L5-S1 resulta el más sencillo por tamaño y orientación de sus facetas. Pueden colocarse percutáneos aunque yo suelo usarlos como complemento a técnica descompresiva (unilateral o bilateral). A diferencia del interespinoso «une» dos articulaciones clave en el proceso de fusión y no cifosa. Aunque todavía no tengo un seguimiento amplio (>1 año la mayoría de casos) estoy indicándolos en niveles adyacentes con discopatía (sin inestabilidad en RX dinámicas ni subluxación facetaria), estenosis foraminal con facetas grandes (tornillo unilateral) y estenosis de canal con descompresión interlaminar (tornillos bilaterales). En caso de fracaso, su retirada es sencilla y no complicaría la colocación de un tornillo transpedicular.
La artrodesis lumbosacra es sin duda el procedimiento más común de todas las técnicas descompresivas reconstructivas en columna lumbar. Sus dos ventajas fundamentales respecto a las técnicas descompresivas exclusivas es que permite una descompresión mayor (al retirar elementos con funciones estabilizadoras (facetas, pars intervertebralis, disco… pues serán compensados por la instrumentación) y se logrará una estabilidad mecánica y duradera de la descompresión practicada, anulando el factor degenerativo en ese nivel. Las principales desventajas son: mayor morbilidad quirúrgica en el abordaje, fracaso de fusión (no siempre se consiguen los objetivos perseguidos) y mayor degeneración de niveles adyacentes.
Los fundamentos de la artrodesis para tratar la patología degenerativa residen en los siguientes principios: no hay estenosis en forámenes o canales labrados en el interior de un sólo hueso y la naturaleza humana repara el daño articular/óseo bloqueando el movimiento (hipertrofia de ligamentos, osteofitos) o fusionando los elementos implicados (osteocondrosis disco).
Sus indicaciones principales son los procesos degenerativos que presentan alteración de balance coronal (escoliosis) o sagital, las listesis, la inestabilidad segmentaria y el dolor mecánico. La sobre-indicación de estas técnicas viene dada por la vaguedad conceptual de la inestabilidad segmentaria, la ausencia de guías clínicas eficaces para establecer indicaciones de instrumentación y los intereses secundarios. A menudo la escasa tolerancia al dolor, la ausencia de tratamientos alternativos válidos y la complejidad de correlacionar el dolor con los hallazgos presionan al cirujano al tratamiento. El fracaso de tratamientos conservadores durante más de 3 meses para establecer la indicación no parece un criterio fiable si no se acompaña de otros hallazgos que permitan «localizar» el dolor mecánico.
Las resecciones vertebrales para restaurar balance sagital (PSO, SPO, PO, corpectomía lateral…) deben realizarse en centros específicos. La alta tasa de complicaciones publicadas obliga al equipo quirúrgico que las realiza a tener una familiaridad con las técnicas. Realizar una apropiada selección de pacientes, ofrecer una información detallada y conseguir una disponibilidad de recursos para tratar las posibles complicaciones sólo se consiguen a través de la experiencia.
Las artroplastias lumbares son técnicas que presentan como ventaja la preservación del movimiento del segmento a tratar restaurando el disco dañado por una prótesis. Los elementos que no se van a sustituir (facetas) deben estar sanos. No es una técnica que me guste y suelo preferir el ALIF/OLIF por sus numerosos inconvenientes: duración limitada de las prótesis, la interfase titanio-hueso (en caso de no fusión espontánea) puede provocar fracturas de estrés por diferencias en módulo de elasticidad; prótesis con tallas predeterminadas (con centro de gravedad establecido) no hechas a medida; en caso de complicación, la retirada es muy compleja y las soluciones paliativas (fijación/artrodesis con tornillos pediculares) son indirectas; degeneración en nivel intervenido no frenada (al no bloquear el movimiento), por lo que las facetas pueden provocar estenosis foraminal (por ejemplo); puede acumular material de desgaste de prótesis con el tiempo en espacio epidural (metalosis, residuos PEEK); etc…
¿Cómo seleccionar la mejor técnica para un paciente?
No existe una fórmula mágica. No obstante, para elegir la técnica más efectiva y menos agresiva, suelo realizar unas pruebas que me ayudan a tomar decisiones:
-Estudio de balance sagital previo a cirugía.
-Estudio dinámico de RX para descartar inestabilidad.
-Gammagrafía o estudio metabólico del hueso en casos de grandes reconstrucciones.
-En algunos pacientes sólo estará indicado realizar un tipo de técnica (percutáneas para el control de los síntomas, descompresiva exclusiva o descompresiva reconstructiva). Otros casos (la mayoría) permitirán elegir varias opciones dentro de los tres grupos. En este apartado, una opción recomendable sería iniciar el tratamiento con técnicas percutáneas para control de los síntomas (o remitir a una Unidad de Dolor), si no existen red flags, explicando con detalle el objetivo del tratamiento (características diferenciales). En caso de que el paciente no responda y busque una solución quirúrgica, deberemos informar nuevamente de las características diferenciales de la técnica que hayamos elegido para él, además de riesgos y ventajas respecto a tratamiento conservador y a otras técnicas que también podrían aplicarse con éxito. Como hemos explicado con anterioridad, las técnicas descompresivas exclusivas suelen ser «menos agresivas» pero pueden generar pérdida de confianza del paciente en caso de fracaso y mostrar sus reticencias a una nueva intervención si no ha habido una explicación inteligible previa.
-En casos complejos (síndrome de la espalda fallida), exponer al paciente nuestro plan A y B (y C) podría incrementar el margen de confianza.
Algunos artículos interesantes en relación a la selección de técnicas:
–Epstein NE. A review: Reduced reoperation rate for multilevel lumbar laminectomies with noninstrumented versus instrumented fusions. Surg Neurol Int 17-May-2016;7:
-Ralph J. Mobbs , Kevin Phan , Greg Malham , Kevin Seex , Prashanth J. Rao. Lumbar interbody fusion techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF_ATP, LLIF and ALIF . Journal of Spine Surgery
-Owoicho Adogwa, MD et al. A 2-Year Cost Analysis of Maximum Nonoperative Treatments in Patients With Symptomatic Lumbar Stenosis or Spondylolisthesis That Ultimately Required Surgery. Global Spine Journal 2019, Vol. 9(4) 424-433 a
-J.C. Lotz, PhD, A.J. Kim, BS. Disc Regeneration: Why, When, and How. Neurosurg Clin N Am 16 (2005) 657–663.
-Peter Grunert, MD, Phillip M. Reyes, BS, et al. Biomechanical Evaluation of Lumbar Decompression Adjacent to Instrumented Segments. Neurosurgery 79:895–904, 2016.
–Pedro Berjano, Claudio Lamartina. Classification of degenerative segment disease in adults with deformity of the lumbar or thoracolumbar spine. Eur Spine J (2014) 23:1815–1824
-Mladen Djurasovic, MD*, Steven D. Glassman, MD. Correlation of Radiographic and Clinical Findings in Spinal Deformities. Neurosurg Clin N Am 18 (2007) 223–227.
-C. Blumenthal, Jill Curran M.S., E.C. Benzel et al. Radiographic predictors of delayed instability following decompression without fusion for degenerative Grade I lumbar spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 18:340–346, 2013.
-Antonio Leone, MD; Giuseppe Guglielmi, MD; Victor N. Cassar-Pullicino, MD; Lorenzo Bonomo, MD. Lumbar Intervertebral Instability: A Review. Radiology: Volume 245: Number 1—October 2007
-Simon Heinrich Bayerl, MD; Florian Pöhlmann, MD; Tobias Finger, MD. The sagittal spinal profile type: a principal precondition for surgical decision making in patients with lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine 27:552–559, 2017.