La patología infecciosa de la columna puede afectar a la vértebra (osteomielitis), el disco (espondilodiscitis o discitis) o extenderse al espacio epidural (absceso epidural). Las publicaciones referentes a este tipo de patología (afortunadamente, de escasa prevalencia) no recogen un protocolo consensuado de manejo sino recomendaciones de tratamiento.
La osteomielitis es poco frecuente en nuestro medio y suele tratarse de manera conservadora inicial. Los pocos casos que recuerdo han llegado a mi consulta ya con tratamiento antibiótico y diagnóstico etiológico (mal de Pott) para vigilar la deformidad, tratar el dolor o valorar inestabilidad secundaria a la destrucción infecciosa.
Desde un punto de vista quirúrgico podemos intervenir en la toma de muestras (aunque en nuestro hospital suele obtener la muestra neuroradiología intervencionista); en el control del dolor (fijación percutánea) o en una fase tardía para la corrección de la deformidad residual (corpectomía + reconstrucción).
La espondilodiscitis es quizá la más frecuente de todas. Puede ser primaria (si no hay extensión de una infección vecina o antecedente de cirugía reciente) o secundaria. Hay que sospecharla siempre en un paciente intervenido (sobre todo si se ha tocado disco) que presenta una lumbalgia severa (que le incapacita para salir de la cama) entre los 3-4 días y las tres primeras semanas del postoperatorio. Los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) servirán para confirmar nuestras sospechas y para controlar la evolución del tratamiento. La fiebre puede no estar presente. La Resonancia es el diagnóstico de elección. Es muy característica la irradiación a cara anterior de los muslos por irritación del psoas.
En la espondilodiscitis podemos colaborar en la obtención de gérmenes mediante revisión quirúrgica o punción guiada por Neuroradiología. Aunque muchas publicaciones recomiendan obtener esta muestra previa a la instauración de antibióticos, no suele ser la norma; reservándose esta opción para los casos refractarios o recidivantes. El motivo de esta actitud bien podría justificarse por la tardanza en la obtención de cultivos y en el porcentaje considerable de falsos negativos o falsos positivos (S Epidermidis). La fijación percutánea o abierta (en columna dorsal y lumbar) tras realizar una revisión de la cirugía podría mejorar la clínica álgica (con reducción de analgesia) y favorecer la movilización precoz de estos pacientes, beneficios no desdeñables dada la larga convalecencia habitual requerida (vean espondilodiscitis lumbar: ¿fijación instrumentada?)
El absceso epidural es generalmente una extensión de la infección (espondilodiscitis, con gran frecuencia) al espacio epidural. El componente inflamatorio puede provocar clínica neurológica a pesar de su escaso volumen por lo que la mayoría de autores recomiendan actitud quirúrgica urgente. Generalmente se presenta en enfermos añosos e inmunodeprimidos, asociando un componente inflamatorio extenso en planos musculares vecinos y síndrome febril (si la inmunosupresión no es severa).
La cirugía para obtención de muestras y lavado del absceso (en láminas finas a veces no llega a verse pus) suele ser necesaria. Al igual que en la discitis se puede asociar una fijación (vean absceso epidural recidivado Th11-th12).