Los schwannomas del raquis son tumores benignos, de crecimiento lento, muy bien caracterizados en la resonancia magnética con contraste que prácticamente define su diagnóstico. Es habitual realizar seguimiento radiológico en «schwannomas» de escaso tamaño, descubiertos como hallazgo incidental, con escaso compromiso de canal y sin clínica neurológica asociada (sobre todo si el paciente presenta edad avanzada o riesgo quirúrgico alto).
Sin embargo, en algunos casos, bajo la apariencia radiológica de schwannoma pueden ocultarse otros tumores de peor pronóstico y que es necesario biopsiar/extirpar.
CASO CLÍNICO 1:
Paciente de 62 años, sin antecedentes oncológicos de interés, con clínica de paresia dorsiflexión pie izquierdo (3/5) y dolor de características neuropáticas en territorio L3-L4 de más de 1 mes de evolución, refractario a tratamiento médico y con progresión en su intensidad en el tiempo.
El informe de la resonancia confirma una lesión compatible con Schwannoma como diagnóstico más probable que ocupa el canal izquierdo desde el pedículo L3 hasta la salida de la raíz L4 y que capta contraste de manera homogénea.
La paciente se programó en sesión clínica para cirugía. Tras realizar la laminectomía L3 y artrectomía L3-L4 izquierda, observamos que la lesión presentaba una pseudocápsula que sólo podía separarse del saco dural con disección meticulosa y además, la raíz L3 izquierda no estaba engrosada, sino infiltrada por la lesión. Enviamos material para AP extemporánea y procedimos a descomprimir la raíz L4 izquierda. Los resultados avanzaban un probable linfoma. Los márgenes externos difusos, sin límites claros, y las adherencias a saco dural se coagularon cuidando no alterar la duramadre. En postoperatorio, la paciente mejoró parcialmente de su clínica álgica y de su paresia. Completamos estudio de extensión (confirmó exéresis subtotal) y otros focos periféricos y se inició tratamiento por parte de Oncología.
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 46 años remitido a nuestra consulta tras hallazgo incidental de lesión L4-L5 derecha durante estudio de TC-PET. Ante episodio de dolor torácico, se realizó una Ecocardiografía que descubrió un posible tumor miocárdico. El TC-PET confirmó dicho tumor (pendiente de biopsia) y otro a nivel L4-L5 derecho, que informaba (SUV máx 7,8) compatible con schwannoma.
El paciente se presentó en Comité de Tumores y se decidió biopsia percutánea (dados antecedentes) que resultó negativa.
Durante la espera de resultados de AP, el paciente desarrolló un dolor neuropático compatible con radiculopatía L4 derecha. Se repitió RM lumbar que no informo de cambios en la lesión.
Se decidió cirugía y exéresis de la lesión tras evaluar riesgos/beneficios (tumor cardiaco). Se realizó artrectomía L4-L5 y hemilaminectomía L4 derecha, hallando una lesión hipervascularizada, muy adherida a duramadre, con raíz L4 derecha infiltrada e íntegra. Se realiza una exéresis subtotal dada la pseudocápsula y los márgenes difusos. El diagnóstico extemporáneo fue de tumor mesenquimal. La Anatomía Patológica definitiva informó de melanoma. El paciente ha iniciado tratamiento con Oncología.
CONCLUSIONES
En pacientes asintomáticos, con lesiones bien caracterizadas radiológicamente, de pequeño tamaño, sin antecedentes oncológicos y sin compromiso de canal significativo, podemos plantear un seguimiento evolutivo del tumor si informamos correctamente de los riesgos y beneficios de esta actitud. La cirugía (o biopsia en pacientes de alto riesgo) debe ofrecerse siempre en casos de
- imagen de captación de contraste heterogénea, con bordes estrellados
- ausencia de remodelación ósea
- antecedentes oncológicos o historia oncológica activa
- síntomas neurológicos relacionados
- crecimiento en poco tiempo (no aparece en estudios previos)
- preferencia del paciente