Manejo postoperatorio de la cirugía cervical posterior

Las recomendaciones que aquí expondré se han establecido pensando en un caso clínico tipo, sin considerar las variables o circunstancias personales de cada paciente que definitivamente deben guiar al profesional para establecer unas pautas personalizadas. 

El abordaje cervical posterior puede emplearse para tratar múltiples patologías cuyo manejo difiere mucho entre sí y puede condicionar el cuidado postoperatorio. No es lo mismo que realizar una descompresión de elementos óseos en un nivel que realizar una artrodesis occipito cervical (en la que se priva de movilidad significativa al cuello) o retirar un tumor intramedular (donde se afecta el tejido nervioso y la continuidad de las membranas que contienen el líquido cefalorraquídeo), por poner algunos ejemplos.

ABORDAJE POSTERIOR (CIRUGÍA POCO INVASIVA)

Aplicamos el concepto de cirugía poco invasiva para referirnos a heridas pequeñas para abordar uno o dos niveles, sin vulnerar las membranas del tejido nervioso (duramadre) ni afectar la movilidad funcional de un modo significativo.

  • Estancia hospitalaria:
    • Iniciar movilización y tolerancia después de la primera noche. 
    • Pasar medicación oral a partir de las primeras 12h si el paciente está bien. El abordaje posterior suele causar más dolor cervical que el anterior.
    • Alta a partir de las 48 horas si la herida presenta buen aspecto, el dolor se controla con medicación oral y se han descartado otras complicaciones.
  • Seguimiento en consulta: habitualmente realizo un seguimiento periódico durante los primeros 2-3 años de postoperatorio con pruebas radiológicas (sobre todo si se ha implantado material protésico):
    • 6º mes: RX control AP/lat/dinámicas raquis cervical +/- RM cervical
    • Anual: RX control AP/lat/dinámicas raquis cervical +/- RM cervical (si no se ha hecho a los 6 meses)
  • Restricción de actividades diarias hasta la primera visita (1-2 meses)
    • evitar carga de peso,
    • evitar posturas cervicales forzadas mantenidas,
    • evitar movimientos bruscos
    • evitar conducir mientras exista contractura cervical o dolor radicular (suelen ser más frecuentes durante los primeros dos meses)
  • Cura de herida quirúrgica y control de Tª diaria
    • curas planas diarias con betadine. Es habitual que la herida manche apósito durante los primeros días. Si tiene aspecto de agua de lavar carne, huele bien y va reduciéndose de manera progresiva, hay que realizar vigilancia. Si el exudado es purulento, la herida duele mucho o se ve cada vez más inflamada,  es recomendable acudir a revisión. Si el manchado es abundante, claro como el agua y el dolor de cabeza se acentúa al sentarse o incorporarse, debe también ser revisado por su cirujano o en Urgencias. Si aparece fiebre en los primeros días tras el alta, debe acudir a urgencias para descartar infección asociada (la de orina, vías respiratorias y herida quirúrgica son las causas más frecuentes). 
    • retirar sutura/agrafes a partir de los 10 días en centro de salud asignado. 
  • Evitar mojar la herida hasta la retirada de sutura o los primeros 5 días. Si se moja hay que secarla, pintarla con betadine, esperar que se seque y cubrir de nuevo con apósito. No se recomienda mechar estas heridas en caso de retraso de cicatrización o exudado persistente. Debe ser valorada por su cirujano. 
  • Prevención de trombosis venosa profunda. El médico suele pautar heparina de bajo peso molecular que suele iniciarse tras las primeras 24h de la cirugía y se mantiene los primeros 10 días. Es conveniente que el paciente realice movimientos de flexo/extensión de los pies a menudo durante el postoperatorio inmediato y que acuda a urgencias si nota dolor, calor o inflamación en la pantorrilla. Por desgracia, la trombosis venosa en las piernas puede acontecer de manera asintomática y en pacientes con profilaxis de heparina.
  • Rehabilitación/fisioterapia: no siempre es necesaria. En mi práctica habitual no suelo recomendar fisioterapia/rehabilitación durante los primeros dos meses de postoperatorio inmediato porque la mayoría de las complicaciones relacionadas con las prótesis implantadas suelen aparecer en este periodo. Considero estos meses claves para mantener la estabilidad estructural y facilitar la osteointegración del implante, por lo que los ejercicios realizados deben ser pasivos. En caso de que el paciente presente clínica neurológica (mielopatía o radiculopatía residual) debe valorarse de manera particular el riesgo/beneficio para iniciarla lo más pronto posible.
  • Antiinflamatorios: sabemos que el uso de antiinflamatorios, el tabaco, la osteoporosis y la diabetes favorecen la aparición de pseudoartrosis o mala integración del implante. El uso de antiinflamatorios (tto eficaz para la contractura) deben restringirse a la pauta establecida por el cirujano. 
  • Collarín: la mayoría de los pacientes no necesita ningún collarín. Se puede pautar para un periodo limitado en caso de contractura severa.
  • Ejercicios recomendados:
    • A partir del cierre de la herida puede iniciarse fisioterapia muscular pasiva (aportar informe clínico para valoración por especialista de rehabilitación, por ejemplo para determinar si ha habido resección de arcos posteriores) y calor seco en caso de contractura. El uso puntual de collarín también es una opción valorable.
    • El paciente puede caminar desde el día del alta.
    • Bicicleta: puede realizar bicicleta estática sin cargar el peso en los brazos.
    • Natación: tras la primera consulta el especialista valorará la evolución del implante y la situación clínica para iniciar la natación. En mi caso personal, recomiendo practicar la técnica que se domine, en sentido aeróbico (movimientos lentos, casi «conscientes») e ir incrementando el tiempo en función de la respuesta.
    • Yoga/Taichi/acuagym, etc…: no me atrevo a recomendar (ni prohibir) unas disciplinas que desconozco en profundidad y dependen tanto del entrenador personal.

ARTRODESIS OCCIPITOCERVICAL O CERVICOTORÁCICA LARGA

Las fusiones largas suelen realizarse en patologías complejas (fracturas graves, compresión medular, inestabilidad occipito-cervical….) que condicionan a su vez el manejo postoperatorio del paciente. En este apartado incluiremos unos consejos para una intervención prototipo sin afectación de meninges raquídeas.

  • Estancia hospitalaria:
    • Iniciar sedestación en camay tolerancia después de la primera noche. En técnicas de fusión largas con restricción de movilidad significativa, el paciente puede requerir ayuda para las actividades básicas durante las primeras semanas del postoperatorio.  
    • Pasar medicación oral a partir de las primeras 24h si el paciente está bien. El abordaje posterior suele causar más dolor cervical que el anterior.
    • Alta a partir de las 72 horas si la herida presenta buen aspecto, el dolor se controla con medicación oral y se han descartado otras complicaciones.
  • Seguimiento en consulta: habitualmente realizo un seguimiento periódico durante los primeros 2-3 años de postoperatorio con pruebas radiológicas (sobre todo si se ha implantado material protésico):
    • 6º mes: RX control AP/lat/dinámicas raquis cervical +/- RM cervical
    • Anual: RX control AP/lat/dinámicas raquis cervical +/- RM cervical (si no se ha hecho a los 6 meses)
  • Restricción de actividades diarias hasta la primera visita (1-2 meses)
    • evitar carga de peso,
    • evitar posturas cervicales forzadas mantenidas,
    • evitar movimientos bruscos
    • evitar conducir mientras exista contractura cervical o dolor radicular (suelen ser más frecuentes durante los primeros dos meses)
  • Cura de herida quirúrgica y control de Tª diaria
    • curas planas diarias con betadine. Es habitual que la herida manche el apósito durante los primeros días. Si tiene aspecto de agua de lavar carne, huele bien y va reduciéndose de manera progresiva, hay que realizar vigilancia. Si el exudado es purulento, la herida duele mucho o se ve cada vez más inflamada,  es recomendable acudir a revisión. Si el manchado es abundante, claro como el agua y el dolor de cabeza se acentúa al sentarse o incorporarse, debe también ser revisado por su cirujano o en Urgencias. Si aparece fiebre en los primeros días tras el alta, debe acudir a urgencias para descartar infección asociada (la de orina, vías respiratorias y herida quirúrgica son las causas más frecuentes). 
    • retirar sutura/agrafes a partir de los 14 días en centro de salud asignado. 
  • Evitar mojar la herida hasta la retirada de sutura. Si se moja hay que secarla, pintarla con betadine, esperar que se seque y cubrir de nuevo con apósito. No se recomienda mechar estas heridas en caso de retraso de cicatrización o exudado persistente. Debe ser valorada por su cirujano. 
  • Prevención de trombosis venosa profunda. El médico suele pautar heparina de bajo peso molecular que suele iniciarse tras las primeras 24h de la cirugía y se mantiene los primeros 10 días. Es conveniente que el paciente realice movimientos de flexo/extensión de los pies a menudo durante el postoperatorio inmediato y que acuda a urgencias si nota dolor, calor o inflamación en la pantorrilla. Por desgracia, la trombosis venosa en las piernas puede acontecer de manera asintomática y en pacientes con profilaxis de heparina.
  • Rehabilitación/fisioterapia: En mi práctica habitual no suelo recomendar fisioterapia/rehabilitación durante los primeros dos meses de postoperatorio inmediato porque la mayoría de las complicaciones relacionadas con las prótesis implantadas suelen aparecer en este periodo. Considero estos meses claves para mantener la estabilidad estructural y facilitar la osteointegración del implante, por lo que los ejercicios realizados deben ser pasivos. En caso de que el paciente presente clínica neurológica (mielopatía o radiculopatía residual) debe valorarse de manera particular el riesgo/beneficio para iniciarla lo más pronto posible.
  • Antiinflamatorios: sabemos que el uso de antiinflamatorios, el tabaco, la osteoporosis y la diabetes favorecen la aparición de pseudoartrosis o mala integración del implante. El uso de antiinflamatorios (tto eficaz para la contractura) deben restringirse a la pauta establecida por el cirujano. 
  • Collarín: algunos pacientes pueden requerir ortesis de inmovilización en función del caso particular.
  • Ejercicios recomendados:
    • A partir de los dos meses puede iniciarse fisioterapia muscular pasiva (aportar informe clínico para valoración por especialista de rehabilitación, por ejemplo para determinar si ha habido resección de arcos posteriores) y calor seco en caso de contractura. El uso puntual de collarín también es una opción valorable.
    • Algunos pacientes pueden requerir ayuda para caminar sobre terrenos irregulares o escaleras. Se recomienda pasear por suelo plano con ayuda hasta completar la pauta de Rehabilitación.
    • Bicicleta: consultar con su médico.
    • Natación: consultar con su médico.
    • Yoga/Taichi/acuagym, etc…: no me atrevo a recomendar (ni prohibir) unas disciplinas que desconozco en profundidad y dependen tanto del entrenador personal.

ABORDAJE CON AFECTACIÓN DE MENINGES Y SALIDA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DURANTE LA INTERVENCIÓN

La fuga de líquido cefalorraquídeo puede resultar accidental ( como complicación imprevista del abordaje planeado) o inevitable (en casos de resección de tumores o tratamiento de patología intradural)

  • Estancia hospitalaria:
    • El paciente debe mantener reposo en cama durante el postoperatorio inmediato. La decisión de incorporar al paciente (iniciar sedestación) depende del propio cirujano. En general, puede moverse en plano (ponerse de lado o boca abajo).
    • La nutrición es un poco complicada en esta posición, sobre todo si asocia clínica neurológica con afectación de los pares craneales IX,X,XII). Es probable que requiera valoración por especialistas de nutrición o sueroterapia prolongada.
    • No existe una fecha determinada para el alta. El alta se puede valorar si el paciente se incorpora sin cefalea, la herida no presenta acúmulo ni exudados significativos, el dolor se controla con medicación oral y se han descartado otras complicaciones.
  • Seguimiento en consulta: habitualmente realizo un seguimiento periódico durante los primeros 2-3 años de postoperatorio con pruebas radiológicas (sobre todo si se ha implantado material protésico):
    • 6º mes: RX control AP/lat/dinámicas raquis cervical +/- RM cervical
    • Anual: RX control AP/lat/dinámicas raquis cervical +/- RM cervical (si no se ha hecho a los 6 meses)
  • Restricción de actividades diarias hasta la primera visita (1-2 meses)
    • evitar carga de peso
    • evitar posturas cervicales forzadas mantenidas,
    • evitar movimientos bruscos
    • evitar estreñimiento y maniobras de Vasalva
    • evitar conducir mientras exista contractura cervical o dolor radicular (suelen ser más frecuentes durante los primeros dos meses)
  • Cura de herida quirúrgica y control de Tª diaria
    • curas planas diarias con betadine. Es habitual que la herida manche apósito durante los primeros días. Si tiene aspecto de agua de lavar carne, huele bien y va reduciéndose de manera progresiva, hay que realizar vigilancia. Si el exudado es purulento, la herida duele mucho o se ve cada vez más inflamada,  es recomendable acudir a revisión. Si el manchado es abundante, claro como el agua y el dolor de cabeza se acentúa al sentarse o incorporarse, debe también ser revisado por su cirujano o en Urgencias. Si aparece fiebre en los primeros días tras el alta, debe acudir a urgencias para descartar infección asociada (la de orina, vías respiratorias y herida quirúrgica son las causas más frecuentes). 
    • retirar sutura/agrafes a partir de los 10 días en centro de salud asignado. 
  • Evitar mojar la herida hasta la retirada de sutura. Si se moja hay que secarla, pintarla con betadine, esperar que se seque y cubrir de nuevo con apósito. No se recomienda mechar estas heridas en caso de retraso de cicatrización o exudado persistente. Debe ser valorada por su cirujano. 
  • Prevención de trombosis venosa profunda. El médico suele pautar heparina de bajo peso molecular que suele iniciarse tras las primeras 24h de la cirugía y se mantiene los primeros 10 días. Es conveniente que el paciente realice movimientos de flexo/extensión de los pies a menudo durante el postoperatorio inmediato y que acuda a urgencias si nota dolor, calor o inflamación en la pantorrilla. Por desgracia, la trombosis venosa en las piernas puede acontecer de manera asintomática y en pacientes con profilaxis de heparina.
  • Rehabilitación/fisioterapia: no siempre es necesaria. En mi práctica habitual no suelo recomendar fisioterapia/rehabilitación durante los primeros dos meses de postoperatorio inmediato porque la mayoría de las complicaciones relacionadas con las prótesis implantadas suelen aparecer en este periodo. Considero estos meses claves para mantener la estabilidad estructural y facilitar la osteointegración del implante, por lo que los ejercicios realizados deben ser pasivos. En caso de que el paciente presente clínica neurológica (mielopatía o radiculopatía residual) debe valorarse de manera particular el riesgo/beneficio para iniciarla lo más pronto posible.
  • Antiinflamatorios: sabemos que el uso de antiinflamatorios, el tabaco, la osteoporosis y la diabetes favorecen la aparición de pseudoartrosis o mala integración del implante. El uso de antiinflamatorios (tto eficaz para la contractura) deben restringirse a la pauta establecida por el cirujano. 
  • Collarín: la mayoría de los pacientes no necesita ningún collarín. Se puede pautar para un periodo limitado en caso de contractura severa.
  • Ejercicios recomendados:
    • A partir del segundo mes puede iniciarse fisioterapia muscular pasiva (aportar informe clínico para valoración por especialista de rehabilitación, por ejemplo para determinar si ha habido resección de arcos posteriores) y calor seco en caso de contractura. El uso puntual de collarín también es una opción valorable.
    • El paciente puede caminar desde el día del alta.
    • Bicicleta: puede realizar bicicleta estática sin cargar el peso en los brazos.
    • Natación: tras la primera consulta el especialista valorará la situación clínica para iniciar la natación. En mi caso personal, recomiendo practicar la técnica que se domine, en sentido aeróbico (movimientos lentos, casi «conscientes») e ir incrementando el tiempo en función de la respuesta.
    • Yoga/Taichi/acuagym, etc…: no me atrevo a recomendar (ni prohibir) unas disciplinas que desconozco en profundidad y dependen tanto del entrenador personal.