Descompresión cervical anterior + artrodesis IS (caja atornillada)

Tomando como eje la propia médula (no se puede apartar, como mucho podríamos rodearla), las intervenciones sobre ésta se dividen en dos grandes grupos: las que se hacen por delante de ésta (actuando sobre los discos y/o cuerpos vertebrales: vía anterior) y las que se hacen por detrás (resecando parte de los arcos posteriores, ligamentos y fragmentos laterales de los discos: vía posterior).

Existen, en mi opinión, dos expresiones clínicas bastante diferenciadas de la patología degenerativa cervical que pueden comprimir la médula:

-La hernia discal, que traduce un fallo en etapas iniciales del proceso degenerativo, supone una fractura de los anillos fibrosos del disco y una migración al canal de una parte del núcleo pulposo. Generalmente, sólo provoca compresión anterior sobre la médula o sobre la raíz y el tratamiento más frecuente es la descompresión cervical anterior DCA + caja intersomática (cage stand alone); DCA + caja intersomática y placa cervical o la DCA + caja intersomática atornillada.

-En la estenosis de canal cervical, como etapa de degeneración osteodiscal más avanzada, suele coexistir a nivel discal, un tejido osteoligamentoso que apenas varía con cambios de la presión axial (es estable, lentamente progresivo) junto a un abombamiento de los ligamentos posteriores secundario al colapso de altura discal. También suele tratarse como la hernia discal cervical, aunque con frecuencia la estenosis afecta a más niveles y la caja intersomática (cage stand alone) no suele usarse en más de dos niveles. 

Fijación cervical anterior con cajas de tantalio

La caja intersomática suele ser de PEEK o de un metal noble hipoalergénico (tantalio, titanio), con un espacio central que puede rellenarse de hueso autólogo (procedente de cresta iliaca), material sintético osteoconductor (hidroxiapatita) o material sintético osteoinductor (generelmente con proteínas procedentes de hueso de cadáver). Cuando no se acompaña de ningún sistema de estabilización (placa cervical), se denomina “cage stand alone” y, en mi opinión, puede tener su indicación en pacientes jóvenes, con lordosis conservada, correcta alineación cervical y patología multinivel donde sólo se interviene 1 o 2 niveles. Entre todas las cajas intersomáticas, prefiero las de tantalio (mejor módulo de elasticidad de titanio y mayor amarre que PEEK)

Artrodesis cervical anterior con cajas de titanio y placa cervical; se ha formado un osteofito anterior en nivel adyacente craneal (flecha)

La placa cervical anterior suele acompañar a la caja intersomática anterior cuando existen criterios de inestabilidad, listesis y pérdida de altura o cifosis segmentaria. Algunos también la usan cuando intervienen dos o más niveles por vía anterior.

Con respecto a la caja intersomática anterior (cage stand alone), obtiene mejores porcentajes de fusión (que es el objetivo principal) y disminuye la cifosis segmentaria en el nivel intervenido. Sin embargo, las placas pueden fracturarse en caso de que uno de los niveles no fusione, o “soltarse de su amarre al hueso” o desplazarse sobre la cara anterior de las vértebras (véase placas dinámicas de traslación), irritando a discos  vecinos (véase nivel adyacente) y/o creando una reacción de hueso alrededor.

Las placas cervicales, según su comportamiento biomecánico, se diferencian en rígidas o dinámicas. 

 

Funcionamiento biomecánico «ideal» de una placa cervical con injerto: la carga de fuerza se distribuye de manera homogénea a través de la placa (flecha azul larga) y a través del injerto (rectángulo gris), favoreciendo la fusión (ley de Wolf).

 

Las placas cervicales rígidas están pensadas para que el sistema no se mueva y que la reabsorción de hueso en el injerto sea nula o bien compensada. 

 

Placa cervical rígida. Las flechas marcan la distribución de carga. Tras la pérdida de altura del injerto (sombra roja) la carga se desplaza mayoritariamente hacia la placa, motivo de fractura o extrusión. A su vez, la ausencia de carga en el injerto puede hacer que este no se fusione a las vértebras.

 

Las placas cervicales dinámicas se apoyan en la ley de Wolf (la carga favorece la fusión del injerto) y compensan la reabsorción del injerto acercando los platillos y permitiendo una carga positiva en los extremos.

Las placas cervicales dinámicas de rotación o semirrígidas consiguen su objetivo variando el ángulo de sus tornillos mientras que en las placas cervicales dinámicas de traslación, los tornillos pueden, además de corregir el ángulo, deslizarse en un canal de la placa.

Placa cervical dinámica de rotación. Obsérvese los ejes paralelos en los tornillos. La angulación variable de los tornillos permite una distribución de cargas homogénea tras la pérdida de altura del injerto, de modo que se favorece la fusión del injerto.

 

 

 

 

Placa cervical dinámica de traslación aplicada sobre una corpectomía cervical. Nótese que la carga, al poder desplazarse los tornillos sobre el eje, actúa de manera mayoritaria sobre el injerto.

 

 

 

 

En la figura de la izquierda, se observa como la pérdida de altura del injerto ocasiona un desplazamiento de los tornillos sobre la superficie de la placa, así como una distinta angulación. Esta adaptabilidad trae como consecuencia una cifosis (o pérdida de lordosis) segmentaria. La figura de la derecha ilustra la prominencia de la placa (corona en rojo) sobre la superficie de la vértebra instrumentada tras la pérdida de altura del injerto, lo que puede acentuar la degeneración del nivel adyacente.

 

Cuando no se consigue la fusión, las placas rígidas se fracturan o se desanclan del hueso; obligando a su revisión posterior mientras que las dinámicas suelen “desplazarse” hacia craneal o caudal, afectando a niveles adyacentes y permitiendo la cifosis segmentaria (éste es siempre un desplazamiento figurado, pues es el colapso de los discos el que causa que la placa “parezca más grande” de lo que debería)

La caja intersomática cervical atornillada, en mi opinión, comparte todas las ventajas mencionadas en la artrodesis cervical con placa cervical (respecto a la caja cervical sin placa “cage stand alone”) y consigue mejorar los inconvenientes de las placas cervicales. Cuando están indicadas, es mi primera opción.  

 

Caso clínico. Estenosis de canal multinivel. Nótese pérdida de altura discal y compresión posterior secundaria (aspecto arrosariado)

Tras cirugía, mejoran los parámetros de lordosis recuperando la altura de los discos. Nótese como se ha resuelto en la RM postoperatoria (abajo) la compresión posterior de manera indirecta.

 

 

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