Discectomía lumbar

La discectomía lumbar interlaminar (microdiscectomía si se realiza asistida por microscopio o discectomía endoscópica si se realiza por endoscopio) es una técnica efectiva para resolver los fragmentos de disco que comprimen y/o inflaman la raíz/raíces nerviosas. 

Al ser procedimientos frecuentes y practicarse durante muchos años, existen numerosos estudios sobre su efectividad a corto, medio y largo plazo (más de cinco años). 

Imagen obtenida del Netter

La técnica es sencilla, aunque no está exenta de complicaciones. El principal factor que determina su éxito es, en mi opinión, la indicación. La experiencia del cirujano y el dominio de muchas otras técnicas parecen factores mucho más relevantes para el resultado final que el uso de endoscopio o microscopio (o láser, u ozonoterapia).

La discectomía lumbar asistida con microscopio (microdiscectomía) se realiza mediante un abordaje interlaminar para atacar el disco paracentral y foraminal ipsilateral, respetando la pars y la articulación al máximo. Conviene revisar la raíz y asegurar su adecuada movilización tras el procedimiento previo al cierre; en caso de duda, conviene asociar una foraminotomía ipsilateral (destechar el receso  articular) de la raíz emergente por el foramen inferior.

En caso de que la raíz afectada sea la superior (por ejemplo, en un disco L4-L5 la L4 o en un disco L5-S1 la L5) y el disco esté foraminal o extraforaminal, suelo abordar el disco desde el foramen (extraforaminal). Si se cuida la anatomía, no se requiere sacrificar la pars ni la faceta articular (en caso de que se prevea que esto no es posible, se puede asociar un TLIF).

Las complicaciones específicas son: la infección (discitis), la fístula de LCR (salida de líquido por la herida), la inestabilidad secundaria y la fibrosis postquirúrgica.

-La infección (discitis) suele tratarse con antibióticos. En algunos casos, requiere de revisión quirúrgica o punción por radiología intervencionista, generalmente si la evolución clínico analítica no es buena (para obtener material microbiológico y orientar la antibioticoterapia).

-La fístula de LCR alarga la estancia perioperatoria y el reposo en cama. Muchas veces requiere de revisión quirúrgica y colocación de un drenaje lumbar para ayudar al cierre de la herida, pues la reparación in situ es difícil. 

-La inestabilidad secundaria acontece a medio/largo plazo y suele presentarse como lumbalgia mecánica. Es difícil catalogarla como complicación, pues la evolución natural de la degeneración discal sin intervención quirúrgica también puede llevar a una inestabilidad.

Si el abordaje es poco cuidadoso y no se respetan los elementos de contención (pars, articulares, ligamentos interespinosos o epiespinosos) puede desencadenarse una espondilolistesis o escoliosis degenerativa.

-La fibrosis secundaria es, en mi opinión, un diagnóstico clínico. Sucede cuando la raíz, a través de una cicatriz, se adhiere a estructuras anatómicas cuyo movimiento provoca tensión sobre el nervio y dolor intenso. Afortunadamente, es poco frecuente.

La RM ofrece discreta ayuda al cirujano (descartar otras causas de dolor) en caso de sospechar fibrosis postquirúrgica. La artrodesis puede ser efectiva en algunos casos. Casi todos los enfermos que la presentan acaban en consultas de Unidad de Dolor.

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