La cirugía mínimamente invasiva, gracias al desarrollo de la tecnología y la instrumentación, ha experimentado un auge mayúsculo en los últimos años. El factor común que comparten todas las técnicas englobadas bajo este epígrafe consiste en no sólo reducir la «agresividad» del abordaje, idea que podemos sobreentender del rótulo, sino en lograr el mismo propósito u objetivo que se obtendría en una técnica clásica.
Para poder llevar a cabo este empeño se requiere de un entrenamiento específico, un conocimiento perfecto de las técnicas clásicas y una experiencia suficiente para establecer las indicaciones, pues no todos los casos son candidatos a fecha de hoy.
El entrenamiento específico resulta fundamental. Mi opinión es que para perfeccionar estas técnicas se requiere de una dedicación exclusiva a la cirugía de columna y una familiaridad con la anatomía de la región (que se verá reducida en su extensión).
El conocimiento de las técnicas clásicas permite manejar conceptos clásicos de fusión, biología del hueso y biomecánica de la columna para lograr el éxito. A su vez, en caso de imprevisto o complicación, permitirá acudir a un plan B o de rescate, que siempre debe estar previsto de antemano en cada intervención.
La experiencia acumulada permite seleccionar qué casos pueden realizarse mediante una técnica mínimamente invasiva y cuales no. Además la veteranía permite exprimir al máximo las posibilidades de una técnica e identificar nuestros propios límites en el marco de referencia de los resultados publicados.
Dentro de las técnicas mínimanente invasivas vale la pena destacar:
–Descompresión cervical anterior + artrodesis IS (caja atornillada) en el tratamiento de la mielopatía cervical degenerativa o la estenosis de canal multinivel. Durante mi formación como especialista pude presenciar y participar en muchas cirugías donde la corpectomía de uno o dos niveles (o de cuerpos vertebrales alternativos, «skip corpectomy») era la técnica más empleada para lograr una descompresión multinivel. En la página Corpectomía cervical anterior + reconstrucción de este blog pueden ver detalles más específicos de esta técnica. Entonces todavía no se habían difundido las prótesis expansibles de titanio y se empleaban injertos autólogos de cresta iliaca, con los riesgos asociados a la zona donante. Una placa cervical de gran longitud era ineludible (ver Apuntes y complicaciones asociadas a «placas cervicales largas» (3 o 4 niveles). En algunos casos, además, se requería una artrodesis y fijación posterior. Todo ha cambiado hoy en día. En mi práctica diaria apenas realizo corpectomías cervicales. Todavía siguen plenamente vigentes en patología tumoral, infecciosa o traumática pero su indicación en patología degenerativa, bajo mi punto de vista, se ha reducido ostensiblemente y limitado a casos aislados, generalmente con osificación o engrosamiento de ligamento vertebral común posterior. Las Cajas intersomáticas cervicales atornilladas consiguen «recuperar» el espacio intersomático perdido y la lordosis cervical en la mayoría de los casos, permitiendo de este modo «tensar el ligamento interlaminar» y lograr, además, una descompresión posterior indirecta.
–Cifoplastia/vertebroplastia: es una técnica percutánea con gran utilidad para el control del dolor en las fracturas osteoporóticas. Permite además obtener material óseo para análisis anatomopatológico y facilitar el diagnóstico diferencial entre fracturas patológicas (debido a metástasis o mieloma) y fracturas osteoporóticas. Estas técnicas también han demostrado utilidad para el tratamiento de los hemangiomas sintomáticos y las hernias de Schmörl (véase Fractura de platillo lumbar con dolor lumbar refractario > 6 meses).
–Microcirugía lumbar: el uso del microscopio quirúrgico permite incisiones mínimas con resultados muy contrastados a largo plazo en la Discectomía lumbar. La «microdiscectomía» no sólo sigue estando vigente para el tratamiento de la hernia discal sino que sigue siendo técnica gold standard (técnica de elección). Sin embargo, el desarrollo de la instrumentación actual, además de minimizar el daño en la musculatura y lograr descompresiones satisfactorias, facilita la fusión con técnicas como el TLIF MIS o la fijación transfacetaria + injerto intersomático.
En el TLIF MIS (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Minimal Invasive Surgery) se obtiene el mismo resultado que el TLIF clásico o abierto, con la diferencia que sólo se realizan dos incisiones paramedianas y no se separa la musculatura de sus anclajes osteoligamentosos. El postoperatorio es mucho mejor en el TLIF MIS que en una cirugía abierta, sin embargo muchas veces no se puede plantear TLIF MIS y hay que realizar TLIF «abierto», sobre todo en patología degenerativa avanzada cuando vamos a asociarlo con otras técnicas (Laminectomía lumbar o artrectomía bilateral para corrección de lordosis o listesis).
La Descompresión interlaminar es otra técnica descompresiva que puede tener utilidad en la estenosis de canal lumbar. A partir de una incisión mínima y con ayuda del microscopio quirúrgico se pueden descomprimir dos o tres niveles pudiendo acceder a ambos recesos de cada nivel.
La Fijación transfacetaria lumbar puede usarse como técnica de fusión MIS en la Discectomía lumbar, asociando un injerto intersomático. También puede tener su utilidad como complemento del TLIF MIS en el lado percutáneo. La orientación, tamaño e integridad de las facetas así como la ausencia de subluxación limita, en mi opinión, un uso más generalizado de esta técnica.
–Fijación percutánea de fracturas en charnela dorsolumbar. Muchos casos pueden ser tratados de un modo menos agresivo, lo cual evita complicaciones de heridas, sobre todo en pacientes con lesiones medulares y politraumatismos que dificultan una rehabilitación temprana.
-XLIF (DLIF, LLIF), OLIF: El uso de XLIF se ha generalizado para el tratamiento de la escoliosis degenerativa lumbar y la corrección del balance sagital. Los niveles donde más suele emplearse son L2-L3 y L3-L4. El abordaje mínimamente invasivo en un flanco lateral del abdomen permite acceder al disco desde el espacio retroperitoneal, realizando una pequeña incisión en el psoas. La colocación de una prótesis de gran tamaño (comparada con otras técnicas como PLIF o TLIF) que ocupa todo el diámetro coronal de la vértebra permite una corrección del espacio intervertebral, recuperando la altura del disco originaria y la lordosis, lo que provoca una descompresión posterior indirecta sobre el ligamento amarillo al tensarlo de nuevo.
La escoliosis degenerativa requiere a menudo de abordajes extensos para fusionar muchos niveles. El postoperatorio de estos pacientes es arduo y no exento de complicaciones. La técnica de XLIF (OLIF) aplicada en esta patología en dos o tres niveles permite una fusión adecuada que puede combinarse con una instrumentación posterior percutánea +/- una descompresión selectiva microscópica a través de pequeñas incisiones con poca pérdida de sangre y escaso daño a la musculatura posterior.
También puede tener su utilidad en el tratamiento del nivel adyacente como alternativa a ampliar la fusión vía posterior. La vía «clásica» obliga a reabrir la cicatriz y desconectar el sistema de artrodesis, colocar dos tornillos en el nivel añadido y una barra más larga. La herida reabierta tarda más en curar. Mediante la técnica XLIF podemos acceder al nivel adyacente y realizar una fusión posterior colocando una placa lateral y evitando «tocar» la artrodesis previa y la herida cicatrizada.