Paciente varón de 71 años con clínica de mielopatía dorsal progresiva, sobre todo en los últimos seis meses, con caídas frecuentes, inestabilidad postural, afectación de la marcha secundaria a paraparesia, hiperreflexia en MMII y urgencia miccional con episodios aislados de incontinencia urinaria.
En las imágenes de RM se aprecia hernia Th8-Th9 central, (calcificada en TC), con lateralización a la izquierda y signos incipientes de mielopatía.
Se decidió cirugía dada progresión del paciente y se optó por un abordaje posterior (costotransversectomía izq) con monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Para ello, sólo esqueletizamos el lado izq, y resecamos la costilla adyacente al disco para mejorar el ángulo lateral (deprimiendo la pleura). Realizamos, previa a la manipulación del canal, una hemilaminectomía amplia Th8 para descomprimirlo. Tras discectomía Th8-Th9 descubrimos material herniado organizado (en una «perla calcificada») sin apreciar relación estrecha con el disco, ni adherencias firmes a la duramadre. La dificultosa resección transcurrió sin complicaciones significativas ni repercusión neurofisiológica intraoperatoria. Al haber resecado parte del disco, la faceta y costilla izquierda, realizamos una fijación con tornillos transpediculares Th8-Th9 (sólo en lado izquierdo) para estabilizar el segmento. No se colocó drenaje pleural al no constatar fuga aérea.
Las hernias discales dorsales centrales suponen un reto para las unidades de columna, ya que presentan una baja prevalencia en nuestro medio, suelen estar calcificadas y «separadas» del disco y a menudo se adhieren a la duramadre. Existen varios abordajes descritos en la literatura. El abordaje posterior presenta la ventaja de que el cirujano suele estar familiarizado con la exposición anatómica. En este caso nos planteamos como alternativa la realización de un abordaje lateral retropleural. El acceso es más directo al disco tras resecar la cabeza costal y acceder al disco. Sin embargo, la disección del disco adyacente a la duramadre se realiza a través de una vía «no habitual» para el cirujano. Tampoco el instrumental neuroquirúrgico disponible suele estar bien equipado para cirugías con trayectos largos. Otro inconveniente que apreciamos deriva de las frecuentes adherencias durales que, a menudo, presenta el material herniado. Con el abordaje retropleural no resulta infrecuente lesionar la pleura parietal y la consiguiente colocación del drenaje torácico podría favorecer una fístula de LCR de alto flujo y dificultar el manejo de esta complicación.